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SAS
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Cochez si vous résidez en france métropolitaine (corse comprise).
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Cochez si le bénéficiare est différent du souscripteur.
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Cochez si vous résidez en france métropolitaine (corse compris).
Contacts Client
GSM :
Tél. :
Fax :
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Adresse laquelle sera envoy votre contrat.
Informations Permis
Date de délivrance :
- Jour -
1
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4
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6
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8
9
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27
28
29
30
31
- Mois -
Janvier
Février
Mars
Avril
Mai
Juin
Juillet
Aout
Septembre
Octobre
Novembre
Décembre
- Année -
2010
2009
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
2001
2000
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1995
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1993
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1991
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1979
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1977
1976
1975
1974
1973
1972
1971
1970
1969
1968
1967
1966
1965
1964
1963
1962
1961
1960
1959
1958
1957
1956
1955
1954
1953
1952
1951
1950
1949
1948
1947
1946
1945
1944
1943
1942
1941
1940
1939
1938
1937
1936
1935
1934
1933
1932
1931
1930
1929
1928
1927
1926
1925
1924
1923
1922
1921
1920
1919
1918
1917
1916
1915
1914
1913
1912
1911
1910
1909
1908
1907
1906
1905
1904
1903
1902
1901
1900
Catégorie :
Permis A
Permis B
Permis EB (Caravane)
Nombre de points restant :
- Choisir -
12
11
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
0
Numéro de permis de conduire :
Je déclare ne pas avoir eu plus d’une procédure judiciaire relative à la circulation routière au cours des 24 derniers mois.
Je certifie que mon permis est en cours de validité.
Je ne suis pas titulaire d'un permis probatoire.
(Plus d'information sur le permis probatoire sur le site de la sécurité routière.)
Conditions générales de vente
J'accepte les conditions générales de vente.
Voir...
Date d'effet du contrat :
Choisir une autre date.
Mode de paiement :
Prélèvement
Chèque
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Code Guichet :
Numéro de compte :
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Vous avez choisi de régler votre cotisation d’assurance par chèque. Le montant de votre cotisation s’élève à 49€, merci de rédiger votre chèque à l’ordre de ATM.
Règlement par carte en ligne.
Vous avez choisi de régler votre cotisation directement en ligne.
Le montant de votre cotisation s’élève à 49€ ; en cliquant sur la touche « poursuivre mon inscription », vous entrez dans l’espace sécurisé de notre partenaire bancaire.
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